醫保專題 | 全國基本醫療保險收支維持平衡,推進醫保支付方式改革

2019-08-12海爾産業金融

1988年,中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年,中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。2018年下半年,随着醫療、醫保、醫藥主管部門的人員确定,新的醫藥行業政策帶來行業巨變,4+7城市集中采購、輔助用藥國家目錄、DRGs試點、新版基藥目錄等,都在從不同角度确立新的行業規則。本周,我們将陸續發布關于醫保專題的系列文章,覆蓋從全國政策規劃到各省政策及執行情況,敬請期待。

一、基本醫療保險收支維持平衡,依然面臨控費壓力

全球醫保體系都面臨着健康醫療需求的無限性和資金與醫療資源的有限性的矛盾。中國醫保基金的收支基本維持在一個比較穩定的狀态,未來并沒有劇烈變化的趨勢。 

2018年全國醫保累計結餘23234億元,同比增長20%(主要受兩保合一影響);其中城鎮職工統籌賬戶累計結存11461億元(占比49%),個人賬戶累計積累7144億元(占比31%),城鄉居民滾存結餘4628億元(占比20%)。

根據《關于城鎮職工基本醫療保險基金的管理意見》,統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結餘原則上應控制在6至9個月平均支付水平。累計結餘低于3個月平均支付水平的,為結餘不足狀态。

根據基金累計結存可支付月數=基金累計結存額/月均醫療保險基金支出額,按照2018年數據,目前醫保基金累計結存可支付月數為13.2個月。


數據來源:人社部、WIND、中國衛生健康統計年鑒

2018年末全國醫保參保人數為13.45億,參保覆蓋面穩定在95%以上,其中全國城鎮職工醫保參保人數達到3.17億人,退休人員占比36%。


數據來源:人社部、中國衛生健康統計年鑒


數據來源:中國醫療保險


數據來源:人社部、WIND、中國衛生健康統計年鑒

2018年全國醫保合計收入21090億元,其中城鎮職工醫保收入13259億元(占比63%),同比增長9%(曆史新低),城鄉居民醫保收入6974億元,同比增長15%。

2018年全國醫保合計支出17608億元,其中城鎮職工醫保支出10505億元(占比60%),同比增長11%,城鄉居民醫保支出7103億元,同比增長16%。

從醫保支付壓力來看,2017年醫保支出/收入比為80%,相比去年同期降低2pp,主要是新納入的新農合收入促進醫保收入增加所緻,2018年11月份的醫保支付壓力維持在82%,控費壓力略有顯現,但短期内醫保支出增速沒有劇烈變化。 


數據來源:人社部、WIND、中國衛生健康統計年鑒

從具體醫保支付的比例來看,個人支付比例雖然仍存在下滑的趨勢,但是整體的變動不大,政府、社會的支付比例也基本穩定,可以看出醫保政策框架和管理已經相對完善。2030 健康規劃中要求将衛生開支中現有的個人支付占比由 2015 年的 29.3%降低至 2030 年的 25%,2017年衛生開支中的個人支付占比約為28.8%,較美國日本屬于高水平。

醫保支付待遇水平不斷提高。2017年職工醫保住院費用實際支付比例為72%,政策範圍内職工住院費用支付比例與實際住院費用支付比例相差9.7%,該差額同比增加0.2pp;同年居民醫保住院費用實際支付比例56%,政策範圍内居民住院費用支付比例與實際住院費用比例相差10.2%,該差額同比增加0.2pp。職工醫保住院費用、居民醫保住院費用支付比例基本維持穩中有升。


資料來源:動脈網未來醫療100強會議

跨省異地就醫定點醫療機構數量、備案人數和直接結算量仍呈現快速增長,醫保基金支付比例持續提升。截至2018年12月,跨省異地就醫定點醫療機構數量達到15411家,二級及以下定點醫療機構12803家,國家平台備案人數354萬。累計實現跨省異地就醫直接結算152.6萬人次,醫療費用368億元,基金支付216.5億元,基金支付比例58.8%。

2018年全年跨省異地就醫直接結算131.8萬人次,是2017年的6.3倍;醫療費用319.4億元,是2017年的6.6倍;基金支付188.5億元,是2017年的6.7倍;基金支付比例59.0%。日均直接結算3612人次;次均住院費用2.4萬元,次均基金支付1.4萬元。2018年國家平台備案人數新增115萬人。


資料來源:醫保局

2018年12月當月跨省異地就醫定點醫療機構數量新增650家;基層醫療機構覆蓋範圍持續擴大,二級及以下定點醫療機構新增633家。12月單月跨省異地就醫直接結算16.9萬人次,比上月增長3.3%;醫療費用41.8億元,比上月增長5.3%;基金支付24.9億元,比上月增長6.1%。日均直接結算5454人次。職工及城鄉居民醫保12月單日結算峰值達到8473人(12月24日),發生醫療費用2.2億元,基金支付1.3億元。

二、醫療支付渠道變革,構建多元複合式醫療支付方式

我國實施社會醫療保險,籌資主要來自雇主和雇員。目前,全球比較典型的醫療保險模式主要有國家(全民)醫療保險模式、社會醫療保險模式、儲蓄醫療保險模式和商業健康保險模式4種。我國試行的是社會醫療保險模式,籌資以雇主和雇員繳納的社會保險為主,以政府稅收津貼為輔,運用風險分攤法将社會少數成員随機産生的疾病風險分攤到全體國民身上。

社會醫療保險具備強制繳費、廣覆蓋、基本保障等特征。目前,試行社會醫療保險制度的代表國家有韓國、法國、德國、日本。


資料來源:分子實驗室

三、醫保局誕生,推行醫療支付方式改革

2018 年 3 月,國務院機構改革中将人社部的城鎮職工和城鎮居民醫保、衛計委的新農合基金、發改委的藥品和醫療服務價格管理以及民政部的醫療救助的職責,組建國家醫療保障局。5月,國家醫保局正式挂牌成立。醫保局正式挂牌後擁有招标、定價、醫保使用和支付的全部職能,減少了之前各部門間的協調和溝通成本;同時,國家醫保局初步從管理上實現了三保合一,為後續的三保真正融合奠定了基礎。

按病種付費和開展DRG付費試點作為醫療改革的重要方向之一,是優化醫療資源配置、實現醫保控費的重要措施。按病種收費标準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用,包括整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用,超額部分将由醫院承擔。醫療保險機構成為醫療費用的總體控制者和患者的代理人。

對醫院來說,按病種付費的實施将提高醫院主動控費意識,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,杜絕不必要的檢查,使用性價比高的藥物和耗材;有利于臨床路徑管理的推廣,DRG會迫使醫療機構加強對病人診療過程的管理,促進疾病診療的規範化,細化醫療績效指标,主動從靠醫生經驗和習慣的傳統診療方式轉向更科學的臨床路徑管理;加快建立現代醫院管理體制,全面引入與DRG相适應的醫院财政預算規劃、面向DRG的績效規劃、重新調整财務結構,改善及增強财務控制部門、增設或加強醫療運營控制部門的職能,各科室及部門成立DRG協作工作組、完善以電子病曆為核心的醫院信息系統;加快醫療機構間差異化定位的形成。

大醫院醫療成本可能會高于一般醫院,故大醫院可能會更加聚焦在DRG付費高的病例上,如疑難雜症的專病治療與此同時,中小醫院會轉型到健康管理或康複醫院等與大醫院進行錯位互補和相互協同合作。


資料來源:海爾産業金融整理

四、醫保領域類政策梳理

2018年5月,國家醫保局的正式挂牌,标志着醫保基金管理将進入新時代。作為主要支付方,醫保支出總額占衛生總費用一半以上,但是過去囿于“九龍治水”的體制,各主管部門出台的政策無法形成有效的聯動,從而導緻醫保未能有效引導藥品和醫療,使得近年醫保基金面臨的最大問題就是缺錢,如何管好錢、用好錢,是醫保局挂牌後的主要目标。

醫療保險領域的改革主要是圍繞“推動醫保制度整合”、“加快支付方式改革”、“控費(醫保目錄調整等)”和“打通異地支付結算”四個方面展開。

2016~2017年間,推動醫療保險制度合并整合是醫保制度改革中最為主要的工作。2016年1月,城鎮居民醫保和新農合制度開始進入整合期;2017年1月,生育保險和職工基本醫療保險合并啟動試點。兩保整合的過程,除了要解決經費問題、統一信息系統等問題外,最大的難點在于組織機制上的障礙,即醫保整合後各個部門如何進行平衡協調與移交,這一問題的解決難度非常大。國家醫保局的成立有望慢慢化解這一難題,其被賦予了更有效的手段、更直接的路徑,在醫保承壓的背景下,可以對藥品、醫療形成更有力的調控。

控費方面,醫保基金管理部門已有多項動作來控制醫療費用增長。比如人社部主導的藥品目錄調整和價格談判,以及國家藥品集中采購政策。

醫保改革另外一大趨勢是推進醫保支付方式改革。近年各部門陸續頒布的政策都在着力于全面深化付費方式改革和推行醫療保險智能監控,以總額控制為基礎,向按人頭付費、按病種付費過渡,推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費(或稱按病種付費)是重要的改革方向,這一打包付費制度,目前已在美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區采用,是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。

從我國目前試點DRGs付費的情況來看,主要難點在于臨床路徑的确定。因此衛計委已出台規範臨床路徑方面的政策,要求通過臨床路徑合理測算單病種付費、DRGs付費等支付方式的标準,以支撐推動支付方式的改革。

其他方面,異地就醫結算打通是重要方向。據人社部官方公布的數據,截至2018年12月,跨省異地就醫定點醫療機構數量達到15411家,二級及以下定點醫療機構12803家,國家平台備案人數354萬。累計實現跨省異地就醫直接結算152.6萬人次,醫療費用368億元,基金支付216.5億元,基金支付比例58.8%。

附:醫療保險領域重要政策梳理

發表時間:2019-08-12
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